王先生今年42歲，前不久因?yàn)檠巢縿×姨弁?，并伴胸悶、右下肢麻木、惡心，?lái)溫州市人民醫(yī)院就診，查主動(dòng)脈CTA提示為“主動(dòng)脈夾層，夾層上方累及左側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈”，當(dāng)夜轉(zhuǎn)至介入血管外科住院治療。

    住院后予積極控制心率、控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜，介入血管外科虞希祥主任查看患者后考慮患者夾層累及左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)情況較危急且復(fù)雜。倘若進(jìn)行常規(guī)的“主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)”將覆蓋左側(cè)頸總動(dòng)脈，造成患者左側(cè)頸總動(dòng)脈血流阻塞，這將造成患者腦梗死。遂當(dāng)時(shí)擬定手術(shù)方案為“采取大支架隔絕主動(dòng)脈夾層破口，同時(shí)雙開(kāi)窗保證左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流通暢”。

    經(jīng)過(guò)介入血管外科團(tuán)隊(duì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下實(shí)施“主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)+左頸總動(dòng)脈開(kāi)窗+左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)窗+支架植入術(shù) ” ，術(shù)后患者轉(zhuǎn)ICU短暫監(jiān)護(hù)后意識(shí)轉(zhuǎn)清、腰背部疼痛緩解、四肢肌力正常，術(shù)后查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶，主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈CTA提示支架位置良好，主動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈血流通暢，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

什么是主動(dòng)脈夾層 ？

    正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過(guò)。而主動(dòng)脈夾層是由各種病理因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，在血流的沖擊下使主動(dòng)脈形成“真腔”和“假腔”，血流通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入“假腔”，可以是環(huán)形、囊形或梭形。

臨床表現(xiàn) 

    在實(shí)際情況中可以表現(xiàn)為不同的情況主要包括：

    1.疼痛：74%～90%的急性患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，持續(xù)不緩解，疼痛往往有遷移的特征。

    2.急性心肌梗塞：冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累引起，這種情況可能掩蓋主動(dòng)脈夾層的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。

    3.心包填塞：由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反應(yīng)引起，也可由于主動(dòng)脈夾層短暫破裂或滲漏造成心包積血。

    4.休克：多由于主動(dòng)脈夾層外膜破裂所致。

    5.神經(jīng)系統(tǒng)病變：神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等。

    6.嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭。

    7.其他：聲音嘶啞、上呼吸道阻塞、吞咽困難、咳血或嘔血等。

如何治療 

    藥物治療：降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便藥及其他對(duì)癥支持治療。

    傳統(tǒng)外科手術(shù)：手術(shù)縫合修補(bǔ)夾層，封閉內(nèi)膜破口，阻止血流進(jìn)入假腔。但手術(shù)創(chuàng)口較大，恢復(fù)較慢，術(shù)后并發(fā)癥較多。

    血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療：近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通。夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)。近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大。導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)快，多數(shù)患者能耐受，避免了外科手術(shù)過(guò)程可能發(fā)生導(dǎo)致的一些并發(fā)癥。