一、總則

（一）為了提高我院醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)療秩序，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，有效預防及正確處理醫(yī)療事故，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及其相關配套文件，參照調(diào)整醫(yī)療行為的相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章及醫(yī)院的相關規(guī)章制度制定本預案。

（二）本預案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

（三）醫(yī)務人員要嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德，致力于預防醫(yī)療事故的發(fā)生。

    （四）處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。

二、醫(yī)療事故的預防

    （一）醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室及各職能管理科室應當認真做好本職工作，相互協(xié)調(diào)，認真履行各自職責，樹立正確、積極的醫(yī)療風險防范意識，建立醫(yī)療安全目標責任制，盡最大可能預防醫(yī)療事故的發(fā)生。

（二）醫(yī)院每年四次組織醫(yī)務人員學習衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)、規(guī)范，通過集中學習、輪訓以及各種會議強調(diào)通報等方式，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療事故的防范意識。特別要學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》等。

（三）醫(yī)院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其他衛(wèi)生管理法律法規(guī)的規(guī)定，嚴禁假藥、劣藥進入醫(yī)院，醫(yī)院藥事管理委員會負責把好質(zhì)量關。醫(yī)護人員應當嚴格遵守毒麻藥品的管理和使用規(guī)定。醫(yī)務科應當認真做好住院病人麻醉藥品使用卡的發(fā)放和管理工作，科教科應做好藥品臨床研究的管理工作。

（四）放射相關科室應當做好放射性同位素、放射裝置及放射性藥品的保管和處理工作，嚴格遵守法律法規(guī)及安全防護規(guī)章制度。

（五）醫(yī)療器械科（設備科）要嚴把醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料等醫(yī)療用品的準入和質(zhì)量關。對于不符合《產(chǎn)品質(zhì)量法》和《醫(yī)療器材標準管理辦法》的醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料堅決不能購進。各科室不得擅自使用未經(jīng)招標及醫(yī)院審批同意的醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料和藥品。

（六）醫(yī)院后勤保障部門應當認真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。把好病房膳食供應質(zhì)量關。

（七）醫(yī)院各職能部門包括人事科、醫(yī)務科、科教科、護理部、門診部等應當對所聘用人員、進修人員等實行準入管理制度，加強進修生、實習生的培訓和管理。

（八）醫(yī)院感染管理科應當做好醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理工作，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

（九）門診部及急診科應當認真抓好醫(yī)院窗口服務工作，保證專家按時出診，嚴格按專業(yè)診病及收治病人。

（十）醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的關鍵要素，全體醫(yī)務人員要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。 醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理、全程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和醫(yī)務人員個人三級管理體系。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導和專家組成，院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作的第一責任人，各分管院長、相關職能部門都有直接的管理責任。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責為：

1．教育各級醫(yī)務人員勤勉敬業(yè)，遵紀守法，恪守職業(yè)道德，強化質(zhì)量意識，努力預防醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。

2．審核醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質(zhì)量評審標準和獎懲制度。

3．管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，以期不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4．對醫(yī)院有關質(zhì)量管理的體制變動，質(zhì)量標準的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院長書記會議審議。

    （十一）質(zhì)控科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設機構(gòu)，在委員會和院長的領導下，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。質(zhì)控科的職責為：

    1．具體負責監(jiān)控全院醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量工作。

2．督促各科室《全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施細則》的實施。

3．每月召開醫(yī)療質(zhì)量例會，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)、解決各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題。

4．每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量問題，進行持續(xù)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。

5．每月收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后向相關科室通報并提出整改意見。

6．每季度向醫(yī)院提交醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并和績效工資掛鉤。

7．每季度編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（十二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科主任、副主任、護士長和其他相關人員3~5人組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組的職責為：

1．結(jié)合本專業(yè)特點和發(fā)展趨勢，制定和修改本科疾病診療、護理常規(guī)、醫(yī)療事故預防措施和藥物使用規(guī)范并組織實施。

2．制定本科《全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施細則》并組織實施，責任落實到人并與績效工資掛鉤。

3．每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。

4．科室負責人必須參加醫(yī)療質(zhì)量例會，反映問題并收集與本科有關的問題，制定整改措施。

（十三）醫(yī)務人員在全程質(zhì)量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制方案的實施。

（十四）行風管理辦公室的職責為：

1．負責全院醫(yī)療糾紛的初次投訴接待工作，負責對與醫(yī)療技術無關的醫(yī)療糾紛的調(diào)查、答復和處理工作；

2．指導、協(xié)助門診和科室對醫(yī)療技術無關的醫(yī)療糾紛的處理；

3．督促和協(xié)助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫(yī)患互動關系；

4．對涉及醫(yī)療技術的醫(yī)療糾紛，在接待投訴并進行初步調(diào)查后及時轉(zhuǎn)交醫(yī)務科進一步調(diào)查處理。

（十五）醫(yī)務科的職責為：

1．組織醫(yī)務人員學習衛(wèi)生管理法律、行政法律、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)、規(guī)范，通過集中學習、考試和輪訓的方式，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療事故的防范意識；

2．監(jiān)督和檢查門診及科室醫(yī)療事故防范措施的執(zhí)行情況，制定醫(yī)療事故預防和處理措施；

3．指導及參與醫(yī)療技術相關的醫(yī)療糾紛的調(diào)查、答復和處理工作，處理包括協(xié)商和解、醫(yī)療事故鑒定和法院訴訟等；

4．及時總結(jié)通報醫(yī)院醫(yī)療事故整改經(jīng)驗教訓，制定醫(yī)療安全工作計劃。

5．審批醫(yī)療文件的復印和封存；

6．對重大醫(yī)療事故爭議的案件，及時提交醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理委員會討論。

（十六）病案室的職責為：

1．負責醫(yī)療事故爭議病歷的封存、復印工作；

2．負責組織實施病歷封存，并由科室和患者或其家屬到病案室具體封存病歷，在封存病歷前負責復印一份完整病歷，封存后的病歷及其復印件應當及時提交醫(yī)務科；

3．負責特殊病歷的嚴格保管工作；

4．負責全院各科住院病歷的回收、歸檔和妥善保管。

（十七）預防保健科及相關科室應當認真做好傳染病的監(jiān)控工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規(guī)定對傳染源進行處理，避免在院內(nèi)引起傳染病流行。

（十八）各臨床科室使用的血液及血液制品必須經(jīng)醫(yī)院輸血科統(tǒng)一配送，輸血科和臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規(guī)范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續(xù)。

（十九）全院各科室及各級醫(yī)療人員要不斷強化預防醫(yī)療事故的意識，不斷提高自身素質(zhì)，把抓醫(yī)療安全納入日常工作中；各臨床科室要及時與住院病人簽訂醫(yī)療風險知情同意書；抓好重點病人、重點崗位、易發(fā)人群、節(jié)假日及下班時間的醫(yī)療安全監(jiān)管工作。

（二十）醫(yī)務人員要嚴格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，認真履行各自職責，要有強烈的責任心；遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象；恪守職業(yè)道德，遵守我院《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》,不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當利益。監(jiān)察、醫(yī)務、護理、人事等部門定期督察。

（二十一）醫(yī)務人員應當掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認真履行自己權(quán)利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幹茫坏贸鼍吲c自己執(zhí)業(yè)范圍無關或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。

（二十二）醫(yī)務人員應當注意保護患者權(quán)益，改善醫(yī)患關系。在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險如實告知患者，認真履行風險告知義務。開展新技術、新項目應遵守醫(yī)院制定的《新技術、新項目管理方法》。

（二十三）醫(yī)務人員外出會診應經(jīng)醫(yī)務科辦理有關審批手續(xù)，嚴格遵守我院《醫(yī)務人員外出會診的管理規(guī)定》。

（二十四）各科應當每月召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療事故爭議的隱患；每月總結(jié)科室安全情況，設立醫(yī)療事故爭議登記本，指定專人負責并做好記錄，醫(yī)務科、護理部定期檢查。

（二十五）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》，對病案進行科學管理和利用。認真做好門急診病歷及住院在架病歷管理工作。病歷的復印和封存嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我院有關規(guī)定執(zhí)行。

三、醫(yī)療事故爭議的處理

（一）醫(yī)療事故的處理，嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》的程序進行。

醫(yī)療事故爭議的處理嚴格按照本預案進行。具體處理方法如下：

1．原則上，門診醫(yī)療事故爭議由門診部負責處理；護理方面的醫(yī)療事故爭議由護理部處理；有關收費方面的爭議由財務部負責處理；醫(yī)德醫(yī)風方面的問題由監(jiān)察室負責處理；設備及醫(yī)用材料方面的爭議由醫(yī)療器械科處理；涉及多部門者，則由醫(yī)務科牽頭各部門共同協(xié)助處理。醫(yī)務科為處理醫(yī)療事故爭議的指導、協(xié)調(diào)部門。

2．門診或科室發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，必須先由門診或科室負責人親自組織科內(nèi)自行調(diào)查、處理，不得隨意推諉；同時應采取有效治療措施，必要時由醫(yī)務科牽頭成立院內(nèi)治療小組和請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫(yī)學證據(jù)；病歷復印和封存按本預案第二十九條有關規(guī)定執(zhí)行?？苾?nèi)難以處理的醫(yī)療事故爭議，按爭議的類別不同，分別報醫(yī)務科、護理部或相關職能部門協(xié)助處理。

3．醫(yī)療事故爭議由醫(yī)務科組織調(diào)查討論，初步將爭議劃分為無醫(yī)療缺陷和有醫(yī)療缺陷兩大類。

（1）存在下列情況，應當在12小時內(nèi)由醫(yī)務科上報院領導：①存在醫(yī)療缺陷，可能構(gòu)成醫(yī)療事故的。②雖然不存在醫(yī)療缺陷，但醫(yī)患雙方分歧嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。

（2）發(fā)生重大醫(yī)療過失行為并存在下列情況的，醫(yī)院應當在12小時內(nèi)由醫(yī)務科向衛(wèi)生廳報告：①導致患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故的；②導致3人以上人身損害后果；③衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

4．對無醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，由科室進行解釋，爭取和解；必要時由醫(yī)務科協(xié)助處理。

5．對有醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，患者仍在住院的，科室應當24小時內(nèi)組織討論或向醫(yī)務科申請組織全院大會診，科室負責人及相關人員應當3天內(nèi)作出口頭答復，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面投訴而患者已出院或死亡的，由科室負責在一周內(nèi)準備書面答復材料，材料交醫(yī)務科或護理部審定后答復并存檔。必要時由醫(yī)務科、護理部或者相關職能科室組織科主任、當事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協(xié)商解決；若醫(yī)患雙方協(xié)商不能達到共識，可以通過行政調(diào)解和訴訟解決。需要醫(yī)療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在醫(yī)學會受理鑒定后1周內(nèi)準備完畢，并由科主任及當事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫(yī)療事故爭議，所需材料由醫(yī)務科牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫(yī)院聘請律師參與訴訟。

6．發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，特別是發(fā)生擾亂科室及醫(yī)院醫(yī)療工作秩序者，科室應及時報告醫(yī)院保衛(wèi)科，必要時由保衛(wèi)科報公安機關。醫(yī)院保衛(wèi)科必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛(wèi)工作，制定出一套我院醫(yī)療事故爭議安全保衛(wèi)規(guī)章制度，確保處理醫(yī)療事故爭議人員及科室醫(yī)務人員安全。如發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議，患者及家屬出現(xiàn)暴力傾向時，保衛(wèi)科必須有保衛(wèi)干部及保安人員迅速到場維持現(xiàn)場秩序，如已出現(xiàn)或預見會出現(xiàn)不能控制情況必須立即報公安機關處理。在與病人家屬協(xié)商過程中，保衛(wèi)科應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫(yī)療秩序。必要時派員參與處理，堅決執(zhí)行衛(wèi)生部、公安部頌布的《關于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》。

四、獎懲制度

醫(yī)院將本預案所規(guī)定的各臨床醫(yī)技科室和掛鉤職能科室職責的條款納入其年終考評指標，作為醫(yī)院先進科室、先進個人評比的重要依據(jù)。對完成經(jīng)濟指標、全年無醫(yī)療缺陷的科室及發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故的科室和個人按我院醫(yī)院有關規(guī)定進行獎懲。

五、附則

（一）本預案所稱醫(yī)療事故爭議是指尚未經(jīng)過醫(yī)療事故技術鑒定，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為或結(jié)果有分歧，而患者或其家屬主觀認定屬于“醫(yī)療事故”的事件。本預案所稱醫(yī)療缺陷是指醫(yī)務人員在診療活動中雖有過失，但未構(gòu)成醫(yī)療事故或未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的情形。

（二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)務科對本預案有解釋權(quán)。

（三）本預案自印發(fā)之日起試行。本預案印發(fā)前的有關醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)定與本預案規(guī)定不一致的，以本預案為準。